La Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) emitió la recomendación 98/2025, por la muerte de un bebé en el hospital del ISSSTE en Ciudad Valles. Nueve personas médicas y una del personal administrativo incumplieron con las obligaciones de llevar un adecuado seguimiento y vigilancia de la condición tanto de la madre como de su bebé.
De acuerdo con el expediente CNDH/PRESI/2024/1647/Q, la víctima, quien tenía 38 semanas de gestación, comenzó a presentar dolor en la parte inferior del abdomen, por lo que acudió a un servicio médico privado, donde el personal les informó que el nacimiento de su bebé era inminente.
Por ello, la mujer se dirigió al Hospital del ISSSTE en Valles y fue ingresada al área de urgencias, donde se le colocaron parches para monitorear la frecuencia cardiaca fetal. Ante ello el personal médico le informó que presentaba febrícula, por lo que no podrían intervenir hasta que su temperatura se estabilizara. Sin embargo, con el paso del tiempo, experimentó mayor dolor y expulsó líquido de color marrón, a lo que el personal tratante indicó que era una situación común y que no existía riesgo hasta pasadas entre seis y ocho horas.
Ese mismo día, 1 de enero de 2024, a las 20:30 horas, la mujer fue ingresada al área de expulsión. El personal médico especializado en ginecología indicó que estaban a la espera del anestesiólogo para valorar si se realizaría una cesárea. El 2 de enero de 2024, a las 00:00 horas, se informó a un familiar de la mujer, que el bebé había sufrido un episodio de asfixia intrauterina y aspiración de meconio.
Aunque se logró la reanimación, el hospital no contaba con un área de neonatología, por lo que fue necesario trasladar al bebé al Hospital General de Ciudad Valles, pero falleció el 8 de enero de 2024 a causa de una afección pulmonar.
La CNDH, al estudiar el caso, detectó atención inadecuada tanto en la Unidad de Medicina Familiar en Tancanhuitz como en Valles, por ejemplo: uno de los médicos omitió darle un seguimiento adecuado y vigilancia de infección en vías urinarias a la paciente.
En el hospital de Valles, se omitió la clasificación para priorizar la atención y solicitar la valoración por gineco-obstetricia, además de que desestimaron los signos clínicos de fiebre materna, taquicardia materno-fetal, ruptura de membranas de más de cinco horas de evolución (al ingreso de la paciente a urgencias), a lo cual más tarde se agregó líquido amniótico meconial y resultados de laboratorio con leucocitosis, los cuales constituían factores de riesgo para complicaciones infecciosas como corioamnionitis, sepsis, choque séptico y asfixia neonatal.
Y en cuanto a su bebé, la CNDH determinó que falleció por coagulación intravascular diseminada, choque séptico y síndrome de aspiración de meconio, derivados de las infecciones que tuvo su madre y a las que no se les dio un adecuado manejo médico, aunado a que no se resolvió de manera oportuna el embarazo mediante operación cesárea y se prolongó el periodo expulsivo al indicar innecesariamente anestesia epidural.
Por estos hechos, la CNDH pidió al ISSSTE que proceda a la inmediata reparación integral del daño, en la cual se incluya atención psicológica y/o tanatológica. Además, el personal de las áreas donde ocurrieron los sucesos descritos deberá participar en un curso especializado en derechos humanos, así como en las Normas Oficiales Mexicanas y las Guías de Práctica Clínica aplicables, y deberá aplicar medidas de prevención y supervisión que permitan la atención oportuna a las personas derechohabientes.