Por atención inadecuada que derivó en la muerte de un recién nacido en el Hospital Rural Bienestar número 44 del IMSS, en Zacatipán, Tamazunchale, así como por la expedición de dos certificados de defunción, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) emitió una recomendación al Instituto Mexicano del Seguro Social.
De acuerdo con la recomendación 92/2024, dirigida al director general del IMSS, Zoé Alejandro Robledo Aburto, la CNDH confirmó violaciones a los derechos humanos a la protección a la salud, a la vida y al principio de la niñez superior, así como a la seguridad jurídica y el acceso a la información en materia de salud.
El informe detalla que la mujer denunciante presentó una queja el 5 de julio de 2022 ante la Coordinación Municipal de Derechos Humanos de Tamazunchale, pero el tema fue turnado a la Comisión Estatal de Derechos Humanos y posteriormente, a la Comisión Nacional de Derechos Humanos.
La denunciante detalló que el 11 de junio de ese mismo año ingresó al Hospital Rural Bienestar número 44 del IMSS, en Zacatipán, Tamazunchale, ya que presentó dolores de labor de parto. Ahí fue diagnosticada por personas médicas de dicho nosocomio con preeclampsia, por lo que estuvo en observación médica hasta el 14 de junio de 2022, fecha en la que le realizaron una cesárea porque presentaba infección en vías urinarias y su bebé estaba en riesgo de infectarse.
El recién nacido tuvo un peso de 2 kilos con 150 gramos y talla de 49 centímetros. Fue ingresado al Área de Neonatos del HRB-44 sin que se le haya expedido certificado de su nacimiento, y permaneció hospitalizado hasta su fallecimiento ocurrido el 26 de junio de 2022. Su madre indicó que no se le proporcionó el diagnóstico del estado de salud de su bebé, solo en ocasiones esporádicas y añadió que le entregaron dos certificados de defunción por diferentes causas.
Uno de los certificados de defunción, con folio 221275104 detallaba que el fallecimiento ocurrió a las 3:09 horas del 26 de junio de 2022, con causas del deceso: “Hiperbilirrubinemia, sepsis neonatal tardía, y trombocitopenia”. El documento fue elaborado por un médico general adscrito al hospital.
Otro certificado, con folio 221275106 se establece que el fallecimiento ocurrió a las 03:09 horas del 26 de junio de 2022, con causas del deceso: “choque séptico y sepsis”.
Tras realizar las investigaciones necesarias, la CNDH concluyó que el bebé enfrentó dificultad respiratoria a su nacimiento, a pesar de haber recibido tratamiento para maduración pulmonar; “tras 72 horas de vida y posterior a sus diagnósticos que no recibieron el tratamiento adecuado para su patología, así como omisión de transfusiones de hemoderivados, además de no solicitar oportunamente el traslado a otra unidad médica de mayor capacidad resolutiva, entre otras omisiones que fueron factores determinantes en el deterioro neurológico, respiratorio y potencial fallo multiorgánico que derivó en su fallecimiento”.
Respecto a la madre, ésta permaneció internada durante 5 días, tiempo en el que se le realizó protocolo de estudio, diagnosticando diversas condiciones, incluyendo síndrome nefrótico, infección de vías urinarias, anemia grado 2, por lo cual fue necesario su vigilancia estrecha, administración de maduradores pulmonares para el feto, antibióticos, siendo requerida su intervención quirúrgica mediante cesárea por parte del personal médico, resultando en la extracción del feto el 14 de junio de 2022, y resolución del cuadro clínico hasta su egreso hospitalario ocurrido el 16 de junio de 2022.
Asimismo, la CNDH indicó que de acuerdo con las opiniones de médicos expertos, la forma en que procedió el personal del IMSS en diversos momentos de la hospitalización del bebé fue inadecuada, pues debieron recurrir a tratamientos distintos a los efectuados, mismos que derivaron en la muerte del bebé.
Añadieron que ante la gravedar de la situación, era necesario referir al bebé a otra unidad de mayor capacidad que contara con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales para continuar su vigilancia, monitoreo y de esa manera poder establecer tratamiento médico específico en apego a la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013,
El informe de la CNDH menciona que el recién nacido murió a las 03:09 horas del 26 de junio de 2022, y los diagnósticos incluidos en el certificado de defunción con el folio 221275104 fueron sepsis neonatal tardía, hiperbilirrubinemia y trombocitopenia, sin embargo, fueron modificados posteriormente a choque séptico, sepsis, producto del estado de prematurez “grupo I”, en el segundo certificado de defunción con el folio 221275106.
“La Ley General de Salud señala en su numeral 391, que los certificados de defunción y de muerte fetal serán expedidos, una vez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas, por profesionales de la medicina o personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente, situación que queda de manifiesto no se realizó”, advierte la CNDH.